TAOTLUS SISSETULEKUST SÕLTUVA TOETUSE SAAMISEKS
Taotleja ees- ja perekonnanimi  _________________________________________________
Isikukood  | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | 
Elukoht ____________________________________________________________________
__________________________________________________ postiindeks  | _ | _ | _ | _ | _ |
Kontaktid: telefon _____________________ e - post_________________________________
Perekonna koosseis :
Jrk	Ees- ja perekonnanimi	isikukood	Sotsiaalne seisund (pensionär, töötaja, töötu jne) Töökoht, õppeasutus	
1.	
			
2.	
			
3.	
			
4.	
			
5.	
			
6.	
			
7.	
			
8.	
			
9.	
			
10.	

Palun määrata mulle toetus (vajaduse põhjendus)____________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Andmed perekonna sissetulekute ja väljaminekute kohta:
	Sissetulek (3 kuu)	Summa			Väljaminek	Summa	
1.	
Töötasu (neto)			1.	Elatis/täiteleht		
2.	
Lastetoetus			2.	Eluasemekulud (arvete alusel, prügi, vesi, üür)		
3.	
Elatis			3.	
Elekter		
4.	
Pension			4.	
Ravimid		
5.	
Sotsiaaltoetus			5.	Kulud puudest tulenevale erivajadusele		
6.	
Töötu abiraha			6.	
Huvikooli (-ringi)tasu		
7.	Sissetulek ettevõtlusest			7.	
Laen/liising/järelmaks		
8.	
Pangakonto jääk			8.	Kooli- ja/või lasteaiatoit, lasteaiamaks		
9.	
Muu sissetulek			9.	
Õpilaskodu üür		

10.	
Tulu varalt			
10.	
Muu kulu		
	
KOKKU				
KOKKU		

Muu taotluse menetlemiseks vajalik info:
Toimetulekutoetuse saaja  □ jah  □ ei
Osalemine ettevõtluses ________________________________________________________
Andmed kinnisvara kohta ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Toetus kanda ________________________________________________________________
                               /arvelduskonto omaniku ees- ja perekonnanimi/

Kontole EE__________________________________________________________________

Kinnitan taotluses esitatud andmete õigsust.

Kuupäev _________________________         allkiri_________________________________