TAOTLUS SÜNNITOETUSE SAAMISEKS

Taotleja ees- ja perekonnanimi  _________________________________________________
Isikukood  | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | 
Elukoht ____________________________________________________________________
__________________________________________________ postiindeks  | _ | _ | _ | _ | _ |
Kontaktid: telefon_______________________ e - post_______________________________
                                               
Palun määrata mulle sünnitoetus  ___________________________________________________________________________ 
                                        /lapse ees- ja perekonnanimi/
Toetus kanda ________________________________________________________________
                               /konto omaniku ees- ja perekonnanimi/

Kontole EE__________________________________________________________________

Kinnitan taotluses esitatud andmete õigsust.
Annan / ei anna nõusoleku lapse nime avaldamiseks rubriigis „Sündinud Põltsamaa vallas“ Põltsamaa valla ajalehes Põltsamaa Vallaleht.

Kuupäev _________________________         allkiri_________________________________

Lisa: koopia sünnitõendist