TAOTLUS HOOLDUSE SEADMISEKS JA HOOLDAJATOETUSE MAKSMISEKS
Hooldatava ees- ja perekonnanimi _______________________________________________
Isikukood  | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | 
Elukoht ____________________________________________________________________
Telefon __________________________ E- post ____________________________________
Hooldamise põhjus ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Palun määrata minu hooldajaks   ___________________________________________________________________________
                                               /hooldaja ees- ja perekonnanimi/
Palun määrata minule hooldaja perioodiks _________________________________________
Hooldatava allkiri __________________________  Kuupäev _________________________
TÄIDAB HOOLDAJA
Mina, _____________________________________________, nõustun olema hooldajaks,
                                /hooldaja nimi/
teostama kõrvalabi, juhendamist ning järelevalvet hooldatava suhtes vastavalt Põltsamaa Vallavalitsuse korraldusele. Olen teadlik teistest hooldajale pandud kohustustest, mis tagavad hooldatava toimetuleku igapäevaeluga. Soovin saada hooldajatoetust.
Isikukood  | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ |
Elukoht ____________________________________________________________________
Telefon __________________________ E- post ____________________________________
Sotsiaalne seisund/töökoht/õppeasutus____________________________________________
Toetus kanda minu arvelduskontole  EE___________________________________________
Taotluse allkirjastamisega:
1)	Võtan kohustuse teatada viivitamatult vallavalitsusele asjaoludest, mis toovad kaasa hoolduse lõpetamise ja hooldajatoetusemäära muutumise või maksmise, kümne tööpäeva jooksul nende asjaolude tekkimisest;
2)	Kinnitan esitatud andmete õigsust.

Hooldaja allkiri __________________________ Kuupäev ____________________________